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原题目：【醉仁气度】前锯肌和胸肌立体中止用于机械人援助二尖瓣成形术的镇痛结果：一项随机对比临床实验
短序：机械人援助微创心脏手术(MICS)在手艺上是胜利和平安的，是以光复敏捷，患者称心度高。而在机械人瓣膜手术后，痛苦悲伤评分和阿片类药物的利用大概会很大，但筋膜立体中止对镇痛结果和患者整体称心度的作用和是不是不妨阻断阿片类药物摄取和改良呼吸力学尚不清晰，该文在招募的194名承受停止机械人援助二尖瓣补缀术的患者，经过比力结合利用PECS II和SAP中止剂组和通例止痛组总受害止痛评分，旨在探明筋膜立体中止在机械人手术后镇痛结果和患者整体称心度。
布景：微创心脏手术后会引发较着痛苦悲伤，是以需求麻醉剂。筋膜立体中止对镇痛结果和患者整体称心度的作用尚不清晰。是以，咱们查验了筋膜立体中止改良机械人援助二尖瓣修理后最后3天内团体镇痛评分(OBAS)的首要假定。其次，咱们尝试了阻断阿片类药物摄取和改良呼吸力学的假定。
方式：方案承受机械人援助二尖瓣补缀术的成年人被随机分红结合胸肌II和锯齿肌前立体中止组或通例镇痛组。这些中止是在指导下停止的，利用了通俗布比卡因和脂质体布比卡因的夹杂物。在术后1*天天天丈量OBAS，并用线性夹杂效力模子停止剖析。阿片类药物的消费量采取简易线性返回模子，呼吸力学采取线性夹杂模子。
后果：依照方案，咱们招募了194名患者，此中98人被分派到中止组，96人被分派到通例麻醉剂医治。术后1*天的总OBAS无医治工夫交互感化(P=0.67)或医治结果，中位数差值为0.08(95%可托区间：[CI]: -0.50 to 0.67; P=0.69)，多少均匀百分比为0.98(95% CI: 0.85*.13; P=0.75)。不证明解释对积累阿片类药物损耗或呼吸力学有医治结果。两组患者术后每成天的均匀痛苦悲伤评分类似。
论断：在机械人援助的二尖瓣修理术后的最后3天内，前锯肌和胸肌立体中止其实不改良术后的止痛、阿片类药物的积累消费或呼吸力学。
机械人援助微创心脏手术(MICS)在手艺上是胜利和平安的，是以光复敏捷，患者称心度高。但是虽然暗语很小，但在机械人瓣膜手术后，痛苦悲伤评分和阿片类药物的利用大概会很大。另外，因为肋骨扩大或摆脱，开胸手术大概会比胸骨切开更痛楚。同时肋骨分裂也大概会致使产生肺不张和呼吸缺乏，这大概会耽误入院工夫。
阿片类药物依然是心脏手术中最经常使用的止痛剂。但是，超声指导的筋膜立体手艺，如胸肌(PECS)和锯齿肌前立体(SAP)中止，正变得愈来愈受接待，并供给了一种替换神经中止的方式。这些中止利用肌肉筋膜层之间的剖解分割，以许可普遍的部分分散，进而削减传入危险性消息的传达。由于对这些中止的呆滞阐明缺乏，MICS后种种筋膜立体中止的止痛结果和连续工夫仍不清晰。现有陈述解释模范量小，缺少随机化，和一维评价止痛结果。另外，筋膜立体中止对MICS后呼吸力学的作用也尚不清晰。
是以，咱们尝试了最后的假定，即结合利用PECS II和SAP是不是不妨改良MICS患者术后最后3天的总受害止痛评分(OBAS)。其次，咱们查验了这些中止剂削减阿片类药物消费和改良呼吸力学的假定。
这项单中间随机实验取得了克利夫兰临床机构检查委员会(IRB#18⑾25)的核准。患者是在2018年12月至2022年3月之间挂号的。该实验是在第一名患者当选以前在ClinicalTrials.gov备案的(NCT03743194)。
研讨招募了方案停止机械人援助二尖瓣补缀术的18岁及以上的成年人。解除了再次手术、紧迫手术和需求胸骨切开的手术；在征得书面赞成的环境下，患者被随机分红1：1，不分层，一组为结合利用PECS II和SAP中止剂(医治)，一组采取鉴于计较机天生代码的通例止痛手艺(参考组)。在满身引诱后，经过平安的收集体例拜候分派的使命。实行的临床大夫凡是介入手术中的办理，是以不克不及自觉地停止医治。但是，全面后果都是由自觉标研讨职员评价的。
术中断把柄来由主治医生自行决议。咱们利用了尺度的有创/非侵扰性监护仪和单肺通气来增进手术入路。手术采取体外轮回，外周股动脉和静脉插管。手术入路采取右腋中线 cm的***下开胸暗语，并增添了机械人端口的刺伤暗语。
由主治医生实行，他们对有经历，并介入了有监视的形体摹拟。划分在手术切开前或切开紧闭后仰卧位全麻下停止。
局麻药为0.5%布比卡因(30ml;150 mg)，剂量2.5 mg·kg*，与脂质体布比卡因(EXPAREL®；Pacira Palterationticals，ParsiPPsome，NJ，army)相联合，对体重为60 kg的患者，剂量为266 mg(20ml)。对体重60 kg的患者，削减盐酸布比卡因剂量，同时保持脂质体布比卡因剂量/体积。为了保证地增加部分剂的利用规模，若有需要，可将该溶液浓缩至总打针量为80毫升的心理盐水。
对PECS II传导中止，超声探头位于右边锁骨中线，并向下扫描至第三根肋骨程度，显现PECS小肌与锯肌之间的立体。一朝立体肯定，可推动针，肯定准确的针头地位，并在负向抽吸后打针30ml部分液。对SAP地区，超声探头在第四肋骨程度向右腋中区搬动，在那边肯定锯齿肌与背阔肌(浅块)或锯齿肌与肋骨骨膜(深块)之间的立体。
咱们的首要后果为OBAS，是由研讨职员在术后1*天医治后天教育天停止丈量的。由七个名目构成的问卷的潜伏分数从0到28分不等。OBAS多少均匀值削减≥20%是有临床旨趣的先验界说。
主要后果包罗(I)术后最后3天内阿片类药物的积累消费量；(II)肺力学，包罗第一分钟使劲呼胸怀(FEV1)、使劲肺活量(FVC)和术后1*天拔管后的峰值流量。阿片类药物损耗被更动为毫克吗啡当量。术前利用Easy On-PC肺活量测定仪(美国马萨诸塞州安多弗的NDD养息手艺公司)记实FEV⑴FVC和峰值流量。丈量由及格的研讨职员取得，并由肺科大夫诠释。每项肺目标的逐日三次丈量的均匀值用于剖析。
摸索性后果包罗(I)光复质料-⒂分，(II)痛苦悲伤评分，(threesome)入院工夫，(IV)unit入院工夫，(V)入院术后肺部并发症。光复质料-⒂分供给了手术和后以患者为中间的团体安康状态的环球权衡尺度。它包罗一个由15个名目构成的问卷，总分从0到150分不等，得分越高解释痊可质料越好。划分于术后1*天停止问卷查询拜访。按照以前一份陈述，咱们以为差别≥8分是有临床旨趣的。研讨团队利用0⑽反映量表对痛苦悲伤停止了评价。对每成天，利用痛苦悲伤评分的工夫加权均匀值。术后由照顾团队赐与麻醉剂，目的是连结痛苦悲伤评分≤4/10分。
剖析鉴于点窜的医治动向，界说为归入全面随机患者，不违背归入或解除尺度。咱们经过随机分组归纳患者的特性，并利用相对尺度化差值来评价基线均衡。咱们利用的阈值为0.28来评价这类不均衡。若是有所有基线变量的相对尺度差0.28，咱们在剖析中对其停止了调节。
在初阶剖析中，利用假定自返回相干构造的线性夹杂效力模子来评价区块对总的OBAS的作用。起首，咱们经过利用0.20的明显性尺度评价逐次医治的交互感化来评价术后3天的阻断效力是不是差别，若是明显，咱们利用Bonfmoveoni改正器划分陈述术后1*天的每成天的医治结果以掌握I型毛病。首要后果利用了对数变更，由于数据是右偏的；是以咱们陈述了多少均匀值的估量百分比。
对比组有1例患者术后3天均有OBAS损失。咱们泄露地假定该患者的最好终局(察看到的最低总OBAS)。由于咱们察看到OBAS跟着工夫的推移而削减，咱们为该患者分派了术后第3天的最低察看评分，并假定该患者的评分天天削减1分。初阶的剖析是鉴于这一推定的数据集。
停止了两个敏锐性剖析：(I)对一位损失OBAS丈量的患者停止了假定随机缺失的首要后果的完整病例剖析；(II)利用术后3天均匀OBAS的中位数差值的Wilsteereron秩和查验和HodgeseLehNegron估量停止敏锐性剖析。采取简易线天累计阿片类药物用量停止评价，该模子采取对数变更的多少均匀累计阿片类药物用量预算比。对FEV⑴FVC和拔管后峰值流量的后果，划分对每一个参数划分拟合了假定自返回相干构造的线的明显性尺度评价逐次医治的交互感化，若是明显，则利用Bonfmoveoni改正器划分陈述术后每成天的医治结果。别的，在模子中简略交互感化项后，经过随工夫倒塌来评价处置结果。同时归纳了术后天教育数和医治组光复质料⒂的中位数[Q1，Q3]。痛苦悲伤评分全程时间间加权均匀分[Q1，Q3]按术后天教育数和医治组汇总，unit入院工夫用中位数[Q1，Q3]汇总。对摸索性剖析，利用带有HodgeseLehNegron估量量的Wilsteereron秩和查验来估量延续后果的差别的中位数和响应的可托区间(CIs)，并对二元后果利用X2查验。平安性后果，如术后3天内非阿片类麻醉剂和抗焦急药的积累利用，按组利用恰当的汇首级计数据停止归纳，未停止统计查验。
咱们方案在挂号人数的三分之一和三分之二停止两次中期剖析，并按照需求停止终究剖析，以评价平安性、可行性、有用性和有效性，利用分组序贯计算，利用泄露的伽玛付出函数，参数为α(有用)和β(有效)的⑸和⑸。
在0.05明显程度上，咱们需求招募192名患者(每组96名)，假定总OBAS的变异系数为50%，以检测对一组有益20%(即多少均匀数的线)的医治结果。最后的计较假定每一个患者有一个OBAS。在调节了两项中期剖析后，咱们统共需求196名患者。第一次和第二次方案中的中期剖析是在取得66名和132名患者的根底长进行的。
在初阶后果剖析的第二次变同性中期评价中，察看到的总OBAS的变异系数为0.82，并超出了有效鸿沟，致使保持模范量并连接实验以进步首要后果医治结果估量的切确度。最后鉴于两模范t查验的模范量计较是泄露的，由于它假定每一个患者只要一次丈量。是以，咱们按照每一个患者的三次丈量停止了能量从头计较，并察看到三次反复丈量之间的受试者内相干性为0.41，与方案的首要后果剖析绝对应。在咱们的现实模范量为194的环境下，咱们有0.81的才能来检测先验界说的最小临床成心义的均匀值百分比0.80，察看到的变异系数为0.80，I类缺点为0.05。
初阶剖析的明显程度为0.05。经多项查验的Bonfmoveoni校订后，每项二次剖析的明显程度为0.05/4=0.0125。
在方案的196名当选患者中，有14名患者因手术入路改成胸骨切开而被撤退。是以，咱们又招募了14名患者，统共210名患者，此中16名患者被撤退，此中包罗一位中风患者和一位需求再次手术的患者(图1)。是以，剖析人群包罗194名患者，此中98人承受中止医治组，96人承受尺度止痛组。医治组中承受尺度照顾的两名患者和尺度止痛组中承受中止医治的一位患者用咱们改良的动向医治方式停止剖析。
图1：概括实验陈述尺度过程图。医治组的7名加入患者中有3名承受了医治；对比组的9名加入的患者中有1名承受了医治。PECS/SAP、胸大肌/锯齿肌前立体中止。
表1归纳了患者的特点和基线消息。不一个变量的相对尺度化差别0.28，这象征着充足的均衡。是以，不对以上全部剖析停止调节。在96例患者中，94例(98%)是在切开进步行的。23例(24%)患者行“浅层”SAP中止术，73例(76%)行“深层”中止术。
表1：按组区分的基线)。EF，射血分数；FEV1，第一分钟使劲呼胸怀；FVC，使劲肺活量；PECS/SAP，胸肌/锯齿肌前立体传导中止。数据以均匀值(尺度差)、中位数[Q⑴Q3]或N(%)透露表现。
咱们的初阶剖析在OBAS上不察觉医治工夫的交互感化(P=0.67)，因而多少均匀百分比是在不交互感化的环境下评价的。医治组和对比组的多少均数比估量为0.98(95%可托区间：0.85*.13；P=0.75；表2；图2)，不证明解释医治后前3天的总OBAS有疗效。
表2：初阶剖析：在术后1*天内承受PECS/SAP中止组(医治组)和承受尺度肠外镇痛组(对比组)的患者之间的比力。CI，可托区间；OBAS，整体受害止痛评分；PECS/SAP，胸肌/锯齿肌前立体中止。择要统计数据以中位数[第一季度、第三季度]列示。择要统计数字的上标按组透露表现贫乏的数字。*采器具有假定自返回相干构造的反复丈量的夹杂效力线性模子来估量多少均匀值(处置与对比)的百分比。对比组中有一位患者在术后第1天、第2天和第3天的OBAS总分划分为二、1和0，泄露估量为OBAS总分为二、1和0，假定其时的所有对比组患者的察看后果是最佳的。医治结果随工夫差别而差别(逐组交互感化P=0.67)。停止完整病例剖析(假定有一位患者随机失落)行动敏锐性剖析。多少均匀数(医治和对比)的百分比是利用假定自返回AR(1)相干构造的拥有反复丈量的夹杂效力线性模子来估量的。医治结果随工夫差别而差别(逐组交互感化P=0.70)bob综合体育app下载。为停止敏锐性剖析，术后3天内均匀丈量总分泌量。用Wilsteereron秩和查验和HodgeseLehNegron估量估量差别的中位数(将医治组中的每一个OBAS与对比组的每一个OBAS停止比力，以计较差别)。
图2：一次和二次剖析后果。CI：可托区间；OBAS：整体受害镇痛评分；FEV1：第一分钟使劲呼胸怀；FVC：使劲肺活量；POD：术后天教育数。
表3：二次剖析：比力承受PECS/SAP中止组(医治组)和承受尺度静脉镇痛组(对比组)患者术后3天的阿片类药物用量和肺活量测定。CI，可托区间；FEV1，第一分钟使劲呼胸怀；FVC，使劲肺活量；MME，吗啡当量；PECS/SAP，胸肌/锯齿肌前立体中止。择要统计数字的上标按组透露表现缺失的数字。统计数据以均匀值(尺度差)或中位数[Q1，Q3]透露表现。*结果评价是按照医治和对比之间的比力得出的。多少均匀数的百分比经过狭义线性模子估量，以对数转折的积累阿片类药物消费量为后果，以医治组为表露。利用多重查验调节(0.05/4=0.0125)，供给了98.75%的可托区间。均值差别是经过假定自返回相干构造的拥有反复丈量的夹杂效力线性模子来估量的。医治-工夫交互感化被察觉(P=0.17)；是以，天天零丁陈述医治结果。经屡次查验调节，供给99.6%(0.0125/3=0.004)的可托区间。经过假定自返回相干构造的拥有反复丈量的夹杂效力线性模子来估量均值差别。保存医治工夫交互感化(P=0.12)；是以，天天零丁陈述医治结果。经屡次查验调节，供给99.6%(0.0125/3=0.004)的可托区间。均值的差别经过夹杂效力线性模子估量，反复丈量假定为自返回相干构造。保存医治工夫交互感化(P=0.18)；是以，天天零丁陈述医治结果。经屡次查验调节，供给99.6%(0.0125/3=0.004)的可托区间。
医治组入院工夫中位数为4[4，5]，对比组为4[4，5]。医治组unit入院工夫的中位数为1.2[1.0，2.1]天，对比组为1.3[1.0，2.0]天。无患者呈现部分毒性或需求脂肪内医治；摸索性和平安性后果在图3中归纳。
图3：摸索性剖析后果。CI，可托区间；入院工夫，入院工夫；POD，术后天教育数；QOR，痊可质料。
OBAS获得了很好的考证，而且比之前研讨中利用的一维丈量方式，如痛苦悲伤和阿片类药物消费，显示得更好。在术后最后3天，OBAS丈量的整体称心度与随机承受躯干立体中止的患者类似。详细地说，绝对严重为0.98，CI为95%(0.85*.13)，这解释后果是真实的中性，而不是能源缺乏或多是假阳性的后果。是以，咱们的后果与咱们的假定不分歧，并解释利用布比卡因胶囊的躯干立体中止其实不克不及进步患者的整体称心度或止痛结果。
在咱们的实验中，躯干立体中止未能削减阿片类药物的消费或痛苦悲伤评分，每组包罗近100名患者。咱们的察觉与之前的陈述差别，多是因为医治组和对比组干涉干与的典型和工夫的异质性，模范量缺乏或缺少随机性。
据报导，在利用导管和输液至术后次日的环境下，察看到用于MIC的SAP中止的阿片类药物消费量削减。但是，跟着工夫的推移，止痛好处仿佛不分歧。譬喻，Toconstrueo等人察觉，在最后的24小时内，吗啡的须要量削减了，虽然痛苦悲伤评分不较着的改良，并伴跟着巨额的急救麻醉剂。比拟之下，Gaucap等人研讨解释，虽然利用了术前单次打针和手术完毕后连续输注的配合，但在前24小时内阿片类药物的损耗不改良。为了耽误咱们单次打针的感化工夫，咱们利用了通俗布比卡因和脂质体布比卡因的配合，据信这类药物不妨供给连续数天的止痛。关键的是，咱们在职什么时候间都不察看到所有医治好处，这解释咱们的中性后果是躯干中止固有的，而不是因为中止工夫缺乏而致使的。
察看到缺少好处多是因为采取筋膜立体入路的皮肤和内脏觉得中止缺乏而至。筋膜中止的呆滞感化尚不清晰，剖解学身分(觉得神经的可变性)、药代能源学(部分分散与满身接收部分剂)和手艺身分(堆积的精确性、体积和打针速率)都致使了不一样的后果。另外，经过脊髓觉得传出神经元介导的内脏止痛常常较差。恰当的筋膜中止依靠于部分剂在更远的间隔上传布，而不是径直神经中止，这些身分中的所有一个都市下降中止结果。咱们实验中利用的PECS II和SAP中止的配合旨在供给鳞集而普遍的前胸镇痛，但终究后果其实不。
给出全面后果的中性后果，一个关键的思索身分是区块的质料。咱们不官样文章地评价区块质料。另外，这些中止是在满身下停止的，没法评价皮肤瘤的笼盖率。但是，七名有经历和练习有素的主治师在立体内超声的指点下停止了。是以，咱们思疑质料缺乏诠释了咱们的察觉。
开胸手术的肺部结果包罗肺适应性、功效残胸怀下降和肺不张。低通胸怀和夹板是开胸手术痛苦悲伤的径直结果。但在术后最后的3天内，筋膜立体中止对肺活量测定不作用。与咱们的后果相同，据报导，当SAP中止用于肋骨骨折或开胸手术患者的止痛时，呼吸力学获得改良，其好处被以为来自躯体乃至内脏止痛，由于本色性的集体粉碎增进结局部药的传布。
因为MICS不会酿成毁伤，部分药大概不会在咱们的患者中很好地传布。究竟上，咱们两组患者的高质料光复和低痛苦悲伤评分解释，MICS与最小的集体毁伤、炎症和危险受器激活无关，bob综合体育是以险些不会引发与痛苦悲伤相干的呼吸力学侵害。整体而言，虽然利用单肺通气，但MICS的呼吸体例并发症严重仿佛较低，并且筋膜立体中止并没有出格好处。
咱们研讨的首要部分性是，在参考组中，痛苦悲伤评分很低。痛苦悲伤评分低多是因为不肋骨摆脱，和咱们利用微型牵引器险些不会引发肋间神经刺激。虽然如斯，均匀痛苦悲伤评分只要2/10分摆布，纵然是有用的止痛干涉干与也不克不及大大加重痛苦悲伤。积累的阿片类药物损耗量很大，每组的吗啡当量都已跨越110mg。有用的止痛大概会削减阿片类药物的消费，进而削减OBAS。
总之，在术后3天内，前锯肌和PECS筋膜立体中止其实不改良OBAS、阿片类药物积累消费量或呼吸力学。在机械人援助二尖瓣修理术后的患者中，筋膜立体中止仿佛不克不及增添通例镇痛的好处。
心脏手术中微创手艺的立异为优化术后镇痛带来了新的离间，本篇著作经过探讨筋膜立体中止对机械人援助的二尖瓣修理术后患者的止痛结果和患者整体称心度，发此刻机械人援助的二尖瓣修理术后的最后3天内，前锯肌和胸肌立体中止其实不改良术后的止痛、阿片类药物的积累消费或呼吸力学。这项临床实验评价了两种超声指导下胸壁中止用于内窥镜下微创二尖瓣补缀术的结果，但不察觉有止痛好处的证明。
